Vers 14h40, un feu se déclare sur une rondelle de propergol lors d’une opération de mise à longueur d’un bloc propulsif pour moteur de roquette dans une usine d’armement. Le bloc propulsif ayant réagi est un propergol double base à base de nitrocellulose, nitroglycérine, avec présence d’un composé organométallique à base de plomb. L’élément en feu tombe dans le bac de récupération des copeaux. Un inertage de la cellule est effectué avec une évacuation des produits pyrotechniques en cours.

La rondelle découpée issue de la mise à longueur n’a pas été évacuée correctement, elle est restée bloquée sous le train de fraise, entrainant ainsi une agression par la fraise de la rondelle découpée et non bridée : friction excessive engendrant une initiation. Concernant la fabrication en cours, le bloc propulsif à usiner était plus court qu’à l’habitude et une récente modification des outillages avait entrainé deux jours auparavant des rondelles bloquées sous le train de fraise (mauvaise évacuation). L’information avait bien été remontée en réunion de suivi production le matin même de l’incident, mais n’avait pas occasionné d’actions immédiates ou d’arrêt de production.
De plus, lors de l’inertage de la cellule il est mis en évidence un autre problème, au niveau du système d’évacuation des copeaux d’usinage qui présentait une présence anormale de rondelles découpées avec un phénomène d’accumulation au niveau du conduit d’aspiration.

A la suite de l’événement, l’exploitant met en place les actions suivantes :

• amélioration de la prise en compte des remontées d’information ;
• modification de l’outillage pour éviter le phénomène de rondelle pouvant rester bloquée ;
• ajout d’une barrière physique évitant l’aspiration de ces rondelles découpées par le système d’aspiration réservé aux seuls copeaux d’usinage ;
• modification de la goulotte de récupération des rondelles.